要求归入病历的护理文书

一

体温单

医嘱单

护理评估单

患者入院告知书

健康宣教单

护理记录单

手术护理记录单、手术病人交接记录单

风险评估单

产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单

规范护理文书书写的重要性

二

1.完整、客观的护理记录，欧博官网为举证提供了法律文件。

2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。

3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。

4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。

5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。

6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

护理文书书写原则

三

客观：就是将病人所患疾病实实在在的反映出来

真实：是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！

准确：指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉

及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。

完整：楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

护理文书书写的基本要求

四

使用中文和医学术语；护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；书写过程中如出现错字时，欧博应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

数字、时间、姓名禁止修改。

记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如2014.1.10  16:00

护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。

护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。

实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。

护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。

护理文书书写内容

五

体温单

医嘱单（长期、临时）

护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手术护理记录单、手术病人交接记录单

转科病人交接记录本

护理评估单、患者入院告知书、风险评估单

护士交班本

健康教育实施单

输液卡、翻身卡、吸氧卡

产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单

体温单书写内容及要求

六

1.体温单书写内容包括：

患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。

2.体温单电子录入：

只要录入数据准确完整，自动生成体温单；

电子体温单整体录入，省时省力；

3.异常体温提醒：

在其他选项，输入最近3天内37.5℃以上，点击查询，即可自动搜索出异常体温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为挑体温的依据。

4.每周需测录1次体重；

5.有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示标示！

6.手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数

手术（分娩）当日为术日，欧博娱乐术后次日为术后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”；电子体温单不会自动记录术后日期，需手动录入，直至14日。

住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“手术2”，次日为手术后第一日，填写“1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。

七

1.“体温/脉搏”栏的书写规范

①在“40℃～42℃”之间，在上注释栏内纵行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科室不需要录“转出时间”，“转入时间”由转入科室填写，出院可不注明时间。

②体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一致。

高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。

加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成体温单。

③≦35℃为体温不升，体温不升时，欧博allbet在下注释栏录入“不升”，前后体温不相连！

④体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测，必要时守在病人身边测量。电子体温单前后2次体温相差1度，会出现异常体温提醒符号。

⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院或请假时，体温单上不要注明外出或请假字样，在护理记录单上记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后体温不相连。24小时以内者，前后体温相连。

电子体温单下拉菜单中，点击“正常”，则前后体温相连，取消“正常”，则前后体温不相连。

2.“脉搏或心率”的记录：

将每次测得的脉搏或心率，录入到体温单相应时间栏内。

①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。

②脉搏短绌时：

录入同时间测量的脉搏和心率

相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。

③当脉搏与体温重叠时，蓝“×”表示体示温，红“○”画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。

3.呼吸”栏的书写规范：

（1）准确录入每次测得的呼吸值，电子体温单自动生成呼吸曲线；

（2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。

4.“大便次数”栏的书写规范：

（1）记录患者前一日24小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。

（2）无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时录入到体温单上。

5.“血压”栏的书写规范：

（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”，不要带单位。

（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。BID和QDBP录入到体温单上，其他与体温单时间段不符的血压应记录在护理记录单上。

注意：新开的BID和QDBP，执行者应立即测量1次并记录。

6.“总入量、总出量”栏的书写规范：

（1）记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，系统默认时间为07:00。

（2）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

（3）电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录，点击鼠标右键统计24小时出入量，系统会自动统计。将统计后的数值录入到体温单上（带ml)摄入量和出水量栏，大小便栏就不用记录了。系统只会统计记录在出入水量栏的数值。

7.“引流量”栏的书写规范

（1）记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。（方式与出入量记录相同）。

（2）引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

8.“身高、体重”栏的书写规范：

（1）“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字（一般只记录入院一次）。特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录。

（2）“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，不能测量者记录“平车”或“轮椅”；以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”

体温、脉搏、呼吸测量与记录要求

9

1、新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、呼吸2次，连测3天，改为一天1次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天）

注明：测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情有变化时应随时测量。

2、住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日4次（在体温正常情况下），连测三天。

3、体温超过37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸每日四次；体温超过39℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸每日六次直至体温持续正常三天后改为每日1次。

4、重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。

医嘱单的记录与要求

八

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。

医嘱包括:长期医嘱和临时医嘱。

医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。

长期医嘱：

指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。

临时医嘱：

指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。

临时医嘱的执行规范：

先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。

抢救时医嘱执行

九

一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）抢救结束后6h内医师应当及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间，医生要在医嘱说明栏内注明“实际执行时间xx：xx”。因护士“执行时间”也无法更改，但护理记录单上记录为实际执行时间。

注意：抢救患者结束后，一定记着在危重患者抢救登记本上登记。危重患者抢救登记本和抢救用药登记本放在一起，均在抢救车内；抢救用药登记本一定要让抢救医师签名！

电子临时医嘱单存在的问题

十

1、执行时间和开医嘱的时间相差太长，有的甚至相差2小时以上或更长；规范执行在15分钟以内！（注意：并不是所有的临时医嘱执行时间均在15分钟以内，如皮试，检验等）

2、医生站和护士站系统时间不一致，出现护士执行时间早于开医嘱时间；

3、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。

护士发现有疑问的医嘱不要确认，落实清楚后再执行。

长期医嘱单存在的问题

十一

1、病人转科后，原科室医嘱不能自动停止；

2、新老系统衔接错误，电子医嘱停止，而老系统未停；

3、个别医嘱开具不规范，护士执行困难。

需规范处理

十二

1、保持医生站和护士站电脑系统时间一致；不要出现执行时间早于开医嘱时间。

2、医嘱开具后应及时执行。若执行时间能修改，医嘱开具后执行时间尽可能修改在15分钟内。

3、无法修改执行时间的临时医嘱：如心电图、CT等检查，只需要校对、发送，（之后护士要安排、关注、追踪结果）但强调执行确认时间必须在24小时内执行。

4、化验类医嘱，如采血、痰培养、尿培养等，护士应确认接收，标本采集后再执行确认。

5、护士皮试的执行时间为看皮试结果的时间。强调：破伤风抗毒素脱敏注射者，执行确认时间为最后一次脱敏注射的时间及签名。（必须与执行单执行的第四次脱敏的时间一致，执行单应记录四次注射时间及签名）。

6、需医生操作的医嘱应由执行医生签名，如换药、胸腹腔穿刺、康复治疗项目等。